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Klinische Psychologie in der medizinischen Rehabilitation
Im Oktober 2015 wurde unsere Klinik von Mitarbeitern aus dem Bereich Datenschutz der DRV-Bund erstmalig visitiert. In der Abteilung Psychologie wurde der Schwerpunkt der Begehung und Beratung vor allem auf die „persönlichen Notizen“ des Psychologen / der Psychologin gelegt. Mein letzter Stand war, dass die persönlichen Notizen entweder vernichtet, separat im Bereich Psychologie archiviert oder in der Patientenakte abgelegt werden können. So wurde es auch von der DRV im entsprechenden Papier bisher empfohlen.
Wie ich erfahren durfte, hat sich hier der Umgang mit den „Persönlichen Notizen“ stark verändert. Unter „Persönlichen Notizen“ sind die handschriftlichen Notizen während des Gespräches zu verstehen. Im Regelfall wird dies eine Mischung von geäußerten Tatsachen, Meinungen, Gefühlen und Einschätzungen des Pat. und ggfs. d. Behandl. sein. Diese dürfen nicht mehr in der Patientenakte abgelegt werden, sondern es muss sichergestellt werden, dass kein „Anderer“ Zugriff auf diese Unterlagen erhält. Sie müssen also nach dem Gespräch (bzw. nach der Abreise oder zu einem späteren Zeitpunkt – empfohlen wurde ein Jahr, um bei evtl. Rückfragen darauf zugreifen zu können) vernichtet werden oder so archiviert werden, dass kein Unbefugter diese lesen kann. Dies betrifft auch die Kollegen/innen aus dem Team, die darauf auch nicht zugreifen dürfen. Selbst im Fall der Vertretung bzw. Übernahme von Pat. darf der Koll. die persönlichen Notizen nicht einsehen. Um diese einsehen und für die Behandlung nutzbar zu machen, muss der/die Pat. eine persönliche Schweigepflichtsentbindung für den/die Koll. ausstellen.
Im Unterschied zu den persönlichen Aufzeichnungen können die allgemeinen Daten und Fakten, also die Angaben im Fragebogen bzw. erhobene Befunde in der allgemeinen Akte abgelegt werden. Diese Daten können auch von den Kollegen eingesehen werden. Im Einzelfall ist es sicherlich etwas schwierig hier eine klare Grenze zu ziehen. Im Gespräch kann man die unterschiedlichen Daten bereits auf unterschiedlichen Blättern notieren, um später eine leichtere Trennung der Daten für die Aufbewahrung zu erreichen. Alternativ können nach dem Gespräch die allgemeinen Befunddaten bzw. ein kurzer Bericht separat aufgezeichnet werden und in der allgemeinen Akte aufbewahrt werden. Bei den „persönlichen Notizen“, d.h. den handschriftlichen Aufzeichnungen während des Gespräches ist sicher zu stellen, dass kein anderer zu keinem Zeitpunkt ohne Schweigepflichtsentbindung Zugriff darauf erhält.
In den neuen Unterlagen zum Thema „Kommunikation, Dokumentation und Aufbewahrung psychologischer Daten in der medizinischen Rehabilitation“ (Stand Juli 2015) der DRV Bund wird dieser Umgang mit den persönlichen Notizen auch entsprechend empfohlen.
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